Bent Christensen      

Da jeg sluttede min aktive karriere i Sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, blev jeg ofte spurgt, om jeg ville prøve at formulere og nedskrive mine erfaringer baseret på et langt liv begyndende på gulvet med evigt og enormt pres på systemet til mit sidste store job som øverste chef for et af Skandinaviens største sygehuse. Det afstod jeg fra, men via en række versioner af nedenstående tekst er jeg nu i stedet parat til at dele nogle af mine tanker. Uanset om man er enig eller ej, så er det vigtigt for mig at understrege, at mine tanker alene handler om mulighederne for en ændret systemtankegang. Alle de dygtige mennesker, jeg har arbejdet sammen med, fortjener kun ros - ingen kritik. Jeg har haft det privilegium at have været leder for tusindvis af engagerede mennesker, som mødte om morgenen med viljen til at gøre deres bedste. Det var en sand fornøjelse. En af de største glæder var arbejdet med introduktion af LEAN-filosofien. Man tror næsten ikke sine egne øjne, når man ser, hvad medarbejderne kan præstere, når de de får retten og muligheden for selv  at udvikle og forbedre deres egne job og arbejsopgaver uden at chefen står og peger med hele hånden. At se ventelister og ekstremt arbejdspres forsvinde hånd i hånd med medarbejdernes stress - er virkelig noget af det største. 

                                                                       

Sundhedssektorens værdigrundlag, fremtidige organisation, styring og fokusområder– nogle nye grundlæggende principper

Sundhedsvæsenets værdigrundlag

Vi kan ikke diskutere vores holdninger til sygdom og mennesker i nød, og dermed vores måde at tage vare på den, der ikke kan tage vare på sig selv, uden at være bevidste om det værdigrundlag, som samfundet og vores sociale relationer bygger på. 

Vores holdninger til andre mennesker er resultatet af 2000 års fortolkning af Det Nye Testamente og arven fra græsk og romersk kultur. Man kan sige, at vores kultur, etik og moral er arvegodset fra Jerusalem, Athen og Rom tilsat en god portion rationel tankegang med rødder i arabisk naturvidenskabelig tradition og med stadige indtryk fra den diskussion, som løbende føres om svære etiske problemstillinger. Værdigrundlaget styrer vores måde at tænke på, måden hvorpå vi tager afstand fra det uønskede, måden vi opfatter os selv på og måden vi skaber og udvikler sociale relationer på. Derfor er sundhedsvæsenets RAISON D’ETRE og etiske platform også et resultat af denne kæmpe smeltedigel og så rodfæstet, at den er uomgængelig vores omgang med hinanden, i diskussioner og i vores måde at tænke på. Vi bryder os grundlæggende ikke om at gøre ting, som strider mod dette værdigrundlag, heller ikke når det handler om at tage vare på de svageste. Den stærke må gerne udnytte sin styrke så længe han/hun bryder sig om vilkårene for den svage og tager hånd om dem, der ikke kan tage vare på sig selv.

Sundhedsvæsenets raison d’être

Hvorfor har vi overhovedet et sundhedsvæsen? 

Det har vi, fordi vi (solidarisk) ønsker at kunne leve uden sygdom, kurere sygdom, lindre lidelser eller trøste den, der er ramt af uhelbredelig sygdom. Ingen skal lide, svækkes eller dø, hvis der findes behandlingsmuligheder og vi er villige til at anvende vore egne ressourcer på at hjælpe andre. Man kan kalde dette etiske ståsted for samaritansk[1]. Det hviler på caritas[2], d.v.s. at vi hjælper, fordi det er et medmedmenneske, der er i nød og hjælpen er i princippet betingelsesløs. Det kan føles lidt paradoksalt, at det i virkeligheden også er dette etiske ståsted, som er den dybest liggende årsag til, at systemet bliver presset på ressourcesiden. Vi ønsker som medmennesker ikke at sige nej, hvis vi tror på, at det er muligt at hjælpe. Når vi diskuterer sundhedssystemets økonomi, er det da heller ikke retten til at modtage hjælp eller vores etiske pligt til at hjælpe, når der er behov, som diskuteres. Bortset fra måske nedsat syn[3] og visse kosmetiske indgreb. Derimod diskuterer vi, hvordan vi skal finansiere hjælpen og om vi er tilstrækkeligt effektive, når vi anvender vores sundhedsressourcer. Af og til, når vi skal tage stilling til et for stort eller voksende budgetunderskud, en voldsom øgning af omkostningerne til ny medicin eller ønsker om indfasning af kostbar avanceret teknologi, dukker prioriteringsdiskussionen derfor op – enten sporadisk og ofte dikteret af særinteresser fra lægefaglige specialer eller patientforeninger, af og til som en formaliseret etisk diskussion i rammen af Etisk Råd[4] eller beskrevet i en bredere sundhedspolitisk sammenhæng[5]. I disse diskussioner er der spørgsmål, som går igen. Er der visse former for behandling og hjælp, vi ikke skal tilbyde? Hvor meget bedre skal den nye og dyrere medicin være, før vi accepterer, at den skal være omfattet af pligten til betingelsesløs hjælp? Skal vi helt eller delvist indføre brugerbetaling og i givet fald på hvilken måde?[6] Men vores intuitive opfattelse, formet af vores europæiske og kristne etiske platform, har hver gang vist sig at være så stærk, at diskussionen er sygnet hen uden for alvor at have ændret vores holdninger. Vi hjælper, når der er et behov. Men fordi behovene og dermed også det økonomiske pres stiger, stiller vi i øget omfang krav om dokumentation for, at den hjælp, vi giver eller planlægger at give, faktisk virker. Vi forlanger i stigende grad et bevis for virkningen af for eksempel ny dyr medicin, inden vi accepterer, at den skal være alment tilgængelig[7]. Og faktisk bliver vi bedre til at håndtere denne type af problemstillinger. Men det rækker ikke. Sundhedsudgifterne vokser stadig procentvis mere end bruttonationalproduktet.  Etisk Råd har derfor givet udtryk for, at vi ikke på længere sigt kan undgå en mere gennemgribende diskussion[8].

 

Hovedkonklusioner fra DST Analyse 18. januar 2019 2019:1

De offentlige sundhedsudgifter er steget markant mere end de øvrige offentlige udgifter siden 2000 

Af Martin Rasmussen og Louise Kristensen

• Fra 2000 til 2017 er de offentlige sundhedsudgifter i Danmark steget med 46 pct. i faste priser. Det er markant mere end de samlede offentlige udgifter, som er steget med 15 pct.  

• Sundhedsudgifterne pr. indbygger er øget med 35 pct. i faste priser siden 2000. 

• Antallet af ambulante behandlinger og indlæggelser på hospitalerne er steget med henholdsvis 34 og 17 pct. fra 2008 til 2017, mens antallet af sengedage er faldet med 18 pct. på trods af flere indlæggelser.  

• Fuldtidsbeskæftigelsen i det offentlige sundhedsvæsen er steget med 18.000 siden 2008 til et niveau på 184.000 fuldtidsbeskæftigede i 2017. Beskæftigelsen inden for de øvrige offentlige serviceområder (såsom social beskyttelse, undervisning og forsvar(frem til 2019)) har enten været faldende eller stort set uændret.  

• Ligesom Danmark bruger de fleste andre EU-lande en større andel af BNP på sundhedsområdet end i 2000. De samlede (offentlige og private) sundhedsudgifter i Danmark er øget fra 7,9 pct. i 2000 til 9,8 pct. i 2016. Kun Grækenland og Ungarn brugte i 2016 en mindre del af BNP på sundhed end i 2000.  

 

I et samfund med uendelige ressourcer ville det ikke være et problem. Men et sådant samfund eksisterer ikke nogetsteds i verden – heller ikke i vores eget lille danske smørhul. Vi tvinges derfor til omtanke og rettidig omhu, når vi forbruger fællesskabets ressourcer. Der kan af samme grund opstå diskussioner af forskellige moralske problemstillinger, f.eks.:

  • Skal vi yde for at kunne nyde
  • Kan enkeltpersoner være så vigtige for fællesskabet, at de har ret til forrang

(f.eks.: skal den, der er i arbejde, hjælpes før den, der er arbejdsløs)

  • Skal den, der hjælpes, modtage hjælpen lige så betingelsesløst, som den gives.

(f.eks.: når vi hjælper dig uden at stille krav, kan du ikke vælge at modtage behandlingen et andet sted, end det, hvor vi har valgt at hjælpe dig)

  • Kan vi tillade os at forbruge vore fælles ressourcer uden sikkerhed for, at vi med anvendelsen skaber merværdi for andre mennesker eller samfundet

(Evidensbaseret medicin)

Dilemmaet om valget mellem pligtetik og nytteetik blev i sin tid meget enkelt italesat af daværende cheflæge ved Odense Universitetssygehus, Carl Martin Madsen, som udtalte, at: ”vi står over for et valg, når vi skal tilbyde sundhedsydelser: Nytteetikken (utilitarismen) tilsiger os at anvende vore ressourcer, så vi kan hjælpe flest muligt: ”Det, der er godt nok, er det bedste” kontra pligtetikkens: ”Kun det bedste er godt nok”

Vi lader disse spørgsmål stå et øjeblik mens vi konstaterer, at systemet, på grund af vores etiske ståsted, er under pres. Danmark bruger ca. 140 milliarder kroner om året på sundhedsvæsenet. Og beløbet er stigende. Over en 10-årig periode er vore sundhedsudgifter således vokset med ca. 30 % målt i faste priser. 

Vi hører ofte, at en af driverne i omkostningsudviklingen er fremkomsten af ny og dyr medicin, øget behov for medicin p.g.a den demografiske udvikling og borgernes forventninger om altid at blive tilbudt det nyeste og det bedste. Modsat andre omkostninger, ar det dog lykkedes at holde udgifterne til lægemidler andel af de samlede sundhedsudgifter nogenlunde konstant over en længere periode.

Og det er ikke det eneste problem på ressourcesiden. Faktisk øger sundhedsudgifterne som ovenfor nævnt procentvis stadig lidt mere end bruttonationalproduktet, hvilket vil sige, at vi anvender en stadig større del af vores velstand på sundhed. Selvom der i de seneste 2-3 år er sket en vis afdæmpning i stigningstakten, er der ingen afgørende og sikre tegn på, at det grundlæggende problem forsvinder[9].  

På trods af dette er der ingen dramatiske ændringer på vej i vores grundlæggende etiske ståsted. Heldigvis, kunne man tilføje. Vi siger derfor heller ikke i fremtiden nej til den, der er syg. Derfor er det i et mere pragmatisk perspektiv også afgørende vigtigt, at vi er dygtige og effektive, så vi ikke af økonomiske grunde tvinges til at sige nej, hvis og når der overhovedet eksisterer behandlingsmuligheder, eller kommer ud i voldsomme diskussioner af fordelingsprincipperne. 

Staten har over en nu mere end 10-årig periode ”forskelsbehandlet” kommuner og regioner. På begge områder er der sket en nettoudvikling i sundhedsudgifterne på ca. 10 %, Regionerne (uden ansvar for at inddrive skatter) har fået dækket de stigende omkostninger via stadige tilførsler af penge, mens kommunerne (som også skal forsvare skatteudskrivningen over for kommunens borgere) har været tvunget til at finde ressourcerne via omprioritering fra andre kommunale serviceområder. Dette dokumenteres af indekserede beregninger af udgifterne efter korrektion for finansiering af ændret opgavetildeling. Man kan kort sagt sige, at staten har valgt at betale sig ud af presset samtidig med, at den har tvunget kommunerne til at omprioritere sig ud af problemet. Man kan også udtrykke det på en anden måde: ”Hvis regioner og kommuner skal behandles ens, skal kommunerne tilføres 10 mia. kroner”      

Sundhedsvæsenet skal fortsat fungere optimalt og år for år mere effektivt. 

Og det er faktisk muligt at anvende de eksisterende ressourcer mere effektivt, end vi gør i dag. 

Alle mennesker og alle politiske partier har derfor holdninger til de principper og værdier, der skal ligge til grund for forbedringer[10] [11]. 

De spørgsmål, der stilles varierer dog afhængigt af den bagvedliggende politiske ideologi. I et politisk og overordnet forvaltningsperspektiv er (blandt flere) følgende spørgsmål vigtige at besvare og handle på baggrund af:

  • Kan vi sikre den lige og frie adgang til undersøgelse og behandling
  • Kan vi styrke borgerens frie valg af behandlingssted
  • Kan vi levere sundhedsydelserne mere omkostningseffektivt end i dag
  • Kan vi drive sundhedsvæsenet uden regionerne
  • Kan vi øge kvaliteten af undersøgelser og behandling
  • Kan vi øge antallet af private aktører, f.eks. privathospitaler

Svaret på alle seks spørgsmål er: JA – og vi kan gøre det uden negative konsekvenser for borgerne.

Er der virkelig et behov for forandring?

Det danske sundhedssystem kan som nævnt uden nogen tvivl fungere bedre end i dag. Dette udsagn skal ikke opfattes som en kritik mod medarbejderne på gulvet, som møder hver dag på arbejde med ønsket om at gøre deres arbejde så godt som muligt. De er dygtige og løser opgaverne samvittighedsfuldt på et højt fagligt niveau. Det er heller ikke en kritik rettet mod de administrative og ledende medarbejdere på afdelings- og klinikniveau, som hver dag i et presset system kæmper forbilledligt med at få tingene til at hænge sammen på en god måde. Det er derimod en kritik af den del af systemet, som organisatorisk befinder sig over dette niveau og den organisation og de styrings- og ledelsessystemer, som i for høj grad begrænser mulighederne for at kunne gøre det lidt bedre. Set i ledelses- og styringsperspektivet er tiden kommet til et egentligt paradigmeskift. 

Socialliberalisme har udviklet sundheds- og socialsektoren så langt i retning af en universel velfærdsmodel, hvor alle borgere ud fra en rettighedsopfattelse kaster sig ind i kampen om alle de velfærdsydelser, der ideelt set burde være forbeholdt de, som ikke kan tage vare på sig selv. Vi har kollektivt skævvredet fortolkningen af vores værdigrundlag

fra en etisk fordring om at vi har pligt til at hjælpe betingelsesløst til en opfattelse af, at vi har ret til at blive hjulpet betingelsesløst.

På sundhedsområdet, som er karakteriseret ved, at adgangen er åben for alle uanset indkomst (flat-rate modellen), indebærer udviklingen, at presset på systemet og dermed også på omkostningerne, har ført til en detaljestyring inspireret af New Public Management-teorierne (både politisk og administrativt), med kontrol og registrering, der har taget overhånd og blevet en hæmsko for de medarbejdere på gulvet, som hver dag skal se patienterne i øjnene. Allerede for flere år siden begyndte ”stemmerne på gulvet” at beskrive den nye hverdag, bl.a. alment praktiserende læge Henrik Kjærulff, der i juli 2014 i en tankevækkende kommentar beskrev, hvordan udviklingen opleves på gulvet af dem, som skal varetage dagligdagens opgaver[12]. 

At staten skal blødgøre markedsmekanismerne, så ingen borger bliver mast eller tabt i et for brutalt marked, er ikke det samme, som at staten skal overtage producentrollen. At staten via lovgivning skal fastlægge visse regulerende rammer og garantere den enkelte borgers integritet betyder ikke, at der findes et behov for registrering, administration og kontrol på det niveau, vi er vidne til i dag. 

Tiden er derfor inde til en gennemgribende forandring.

Vi behøver både at udvikle vort syn på patienterne med stærkere fokus på de svageste patientgrupper og på den måde, vi styrer vores sundhedssystem på. 

”Patienten i centrum” er efterhånden et årgammelt udtryk, som desværre ikke længere opfattes ens af alle. Begreber ”i centrum” antyder, at det er systemets aktører, som definerer centrum og sidenhen putter patienten derind. Vi burde i stedet anvende og tænke i overensstemmelse med begrebet ”patienten som centrum”, som rent sprogligt fortæller, at det er patienten, der er centrum – altså en helt anden tilgang. Patienten som centrum indebærer derfor, f.eks., at vi bør tage et dramatisk opgør med ventetider og ventelister. I et logistisk perspektiv – og dermed også i perspektiv af moderne ledelsesfilosofier som LEAN - er en venteliste ikke andet end et lager, hvor vi henlægger og opbevarer patienter indtil vi har tid til at tage os af dem. Ventelister og køer skabes aldrig af hensyn til patienterne, men alene af hensyn til systemet og systemets medarbejdere. Ventelister respekterer ikke den del af vores værdigrundlag, som udspringer af caritas. Ventelister sætter aldrig mennesket før systemet. I princippet bør ingen patienter vente udover den tid, som er helt nødvendig for at kunne planlægge indsatsen og få aftalerne om undersøgelser og behandling på plads med patienten og mellem alle involverede aktører i den aktuelle proces. Det nuværende paradigme indebærer, at vi accepterer en opdeling af patienter i nogle, som behøver akut indsats og andre, som kan vente, indtil vi har tid og uden hensyntagen til den angst og bekymring, som vi dermed påfører både patienten og de pårørende. En moderne og fremadrettet sundhedspolitik bør derfor, som et markant paradigmeskifte, tage det fuldstændige opgør med disse tankegange. 

Men kan det lade sig gøre? Ser man på hospitalslaboratoriet på Gentofte Hospital, hvor man lykkedes med at levere 90 % af alle prøvesvar inden for 1 time[13], er svaret ja.

Vi skal tilbage til de gode dyder, hvor staten gør det, som er nødvendigt for at sikre borgernes sikkerhed, integritet og ligeværdige muligheder, hvor ingen skal vente og hvor overdreven kontrol og administration uden merværdi for borgeren afskaffes. Og hvor ”det offentlige” skal frasige sig hele eller størsteparten af producentrollen. 

 Hvad indebærer dette for sundhedssektoren?

Værdigrundlaget skal fastholdes. Vi ønsker fortsat betingelsesløst at hjælpe den, der på grund af sygdom, ikke kan tage vare på sig selv. 

Vi ønsker et velfungerende sundhedsvæsen, hvor borgerne, uden forsinkelse og på basis af god information, frit kan vælge undersøgelse og behandling af høj kvalitet hvor, hvornår og af hvem, de ønsker det. 

MEN – visionen om den totale valgfrihed kan næppe realiseres fuldt ud. Behandling på det højest mulige kvalitetsniveau vil f.eks. kræve, at visse behandlinger samles på færre hospitaler for at medarbejderne skal kunne oparbejde den fornødne erfaring. Mange flere komplekse behandlinger kræver desuden, at flere specialer i det daglige kan arbejde tæt og uhindret sammen og derfor bør være samplacerede. Enhver producent af undersøgelser og behandlinger kan derfor ikke fuldstændig frit vælge, hvad de vil sende på markedet og borgerne kan heller ikke helt frit vælge, at behandling skal foregå lokalt. De faglige vilkår og kvalitetskravene på udbudssiden begrænser således antallet af frihedsgrader i frit-valgs-scenarierne. På samme måde findes et antal yderligere forudsætninger, som har indflydelse på vores mulighed for at virkeliggøre visionen. Men et antal gennemgribende ændringer af styring og rammevilkårene i det nuværende system kan bringe os et stort skridt nærmere vores idealbillede.

 Er forudsætninger for forandring til stede?

En sådan gennemgribende forandring kan kun vanskeligt gennemføres med den eksisterende regionale organisation, der med den manglende opdeling af ansvar for, på den ene side, varetagelse af borgernes behov og for, på den anden side, produktion af de forskellige sundhedsydelser, af forskellige årsager fører til en uhensigtsmæssig sammenblanding af rollerne som bestiller og producent. Denne sammenblanding hæmmer, som nærmere beskrevet nedenfor, i væsentligt omfang udviklingen af den nødvendige markedsmekanisme og dermed også den nødvendige yderligere udvikling af kvalitet og produktivitet. 

En nødvendig forudsætning for at kunne forbedre vores sundhedssystem er derfor, at vi nedlægger regionerne og at der for det samlede sundhedsvæsen i stedet etableres en styringsform, der langt bedre og hurtigere kan sikre borgernes lige og frie adgang til sundhedsydelser af høj kvalitet uden at vi tvinges ud i yderligere tilførsel af skattekroner. Og som kan forvandle overfloden af administration og kontrol til ”varme hænder”. 

Hvilken retning for forandring skal vi vælge?

Løsningen er imidlertid ikke, at vi blot statsliggør sundhedsvæsenet ved at flytte ansvaret fra regionerne til Sundhedsministeriet uden samtidigt at gennemføre andre ændringer. Gør vi det, ”flytter nissen med”. Norge tog et sådant skridt for nogle år siden, uden at det har ført til de ønskede forbedringer[14]. En af årsagerne er, at man ikke samtidigt med ændringerne fik styr på opgavefordelingen mellem de involverede myndigheder og politiske niveauer og derfor kom ud i en uhensigtsmæssig empiriebygning. En anden årsag er, efter min opfattelse, at en simpel statsliggørelse, hvor der ikke samtidigt gøres op med regionspolitikernes dobbelte eller tredobbelte ansvar, ikke skaber de markedslignende vilkår, som kan stimulere en positiv udvikling. Der er derfor ingen grund til at antage, at et lignende skridt i Danmark, uden yderligere initiativer, vil have en mere positiv effekt end i Norge og at kontrol og administration forenkles. Fremtidens sundhedsvæsen bør derfor baseres på, at der samtidig med regionernes nedlæggelse lægges op til en udvikling af et øget antal egentlige markedsmekanismer og en klar beskrivelse af rollefordelingen i systemet. Dette kan bl.a. opnås gennem en langt stærkere adskillelse af bestiller og producent-/leverandørrollerne og en øget privatisering på producentsiden.

Det er derfor væsentligt, at den fremtidige styreform også og uden opbygning af yderligere administration muliggør en langt højere andel af private aktører i sundhedsvæsenet som et væsentligt instrument til at opnå den ønskede udvikling.

Et nyt styringsprincip skal sikre:

  • At alle borgere uden ventetid fortsat har fri adgang til de nødvendige forebyggende indsatser, undersøgelser, behandlinger og pleje på højt fagligt niveau
  • At den, der bestiller også er den, som betaler og har ansvaret for finansieringen 
  • Uafhængighed af de nuværende regionale sundhedsforvaltninger, som derefter kan nedlægges
  • Frihed til at vælge den bedste producent af sundhedsydelserne, uanset om denne er privat eller offentlig
  • Effektiv ledelse og mere entydig ansvarsplacering på producentsiden, som kan sikre kvalitet og produktivitet på de enkelte institutioner (hospitaler, kliniker etc.)

 

Kan vi med de nye principper bevare den demokratiske kontrol med sundhedssektoren og dens omkostninger?

Et væsentligt argument blandt modstanderne af regionernes nedlæggelse er, at vi dermed svækker den demokratiske kontrol med sundhedsvæsenet, som ifølge dem sikres bedst gennem placering af det politiske ansvar hos lokalt valgte politikere som kan antages at have god føling med regionens sundhedspolitiske udfordringer. Man kan ikke afvise, at den lokalt valgte politiker har bedre indsigt på et højere detaljeringsniveau og også føler et større personligt ansvar for udvikling og serviceniveau i sin hjem-region. Mange dygtige amts- og regionspolitikere har gennem årene vist os, at det faktisk er sådan. Kritikken af det nuværende system skal derfor heller ikke rettes mod disse dem. Det er, som tidligere nævnt, i stedet selve systemtankegangen, der skal i fokus. Det er i dette perspektiv, efter min opfattelse, en misforståelse, at den demokratiske kontrol kun kan sikres gennem det nuværende politiske ejerskab til produktionsmidlerne. En sådan kontrol kan til gengæld sagtens fastholdes gennem ejerskabet og ansvaret for bestillerorganisationen og dermed for, hvilke sundhedsydelser, der for offentlige midler skal være til rådighed for samtlige borgere og gennem retten til at vælge, hvilke producenter/leverandører, der skal producere disse ydelser.

Sundhedsvæsenets organisation og styring er i dag karakteriseret ved, at det er de samme offentlige myndigheder (f.eks. regionerne), som på en gang er ansvarlig for, at befolkningen har adgang til de nødvendige og ønskværdige sundhedsydelser og for at producere og levere disse ydelser. Oven i købet har de også rollen, at på borgernes vegne, og dermed som repræsentant for modtageren af ydelserne, at vurdere, om ydelsen var god nok. Dette indebærer, at regionerne indtager en uheldig dobbeltrolle (eller tre-dobbelt). På den ene side er den enkelte regions politikere ”patronen” i systemet og dermed producenternes ejer og på den anden side er de borgernes valgte repræsentanter, som overfor producenten formulerer borgernes ønsker og krav om sundhedsydelser.

De ansvarlige politikere indtager således i virkeligheden alle tre roller i den BUM-model[15], som over en årrække og under indtryk af New Public Management tankegangen, er introduceret i den danske offentlige sektor. I BUM-modellen står B for bestilleren, U for udføreren og M for modtageren. Det er jo i virkeligheden et forunderligt system, at den, der bestiller også er den, der udfører og sidenhen også er den, som på modtagerens vegne bedømmer, om den leverede vare lever op til forventningerne. I et teaterstykke, hvor kun en person spiller alle rollerne, er alle øvrige gjort til statister – og det er desværre også det, som er sket i den danske sundhedssektor. Patienterne er sammen med personalet på gulvet i for høj grad blevet statister.

(De ejer fabrikken og er samtidig repræsentanter for de kunder som skal købe og bruge fabrikkens varer)

Den manglende adskillelse af bestiller- og leverandørrollen indebærer, at der, for størsteparten af sundhedsvæsenets vedkommende, ikke eksisterer en markedsmekanisme eller markedslignende mekanisme, som skaber eller kan skabe et naturligt gensidigt kravstillende forhold mellem kunden og leverandøren, som i sin tur kan bidrage til en stærkere positiv udvikling af både kvalitet, produktivitet, patientsikkerhed og arbejdsmiljø. Den manglende adskillelse kan, for øvrigt ligesom en al for ukritisk adskillelse, være forbundet med en række andre problemer[16] [17]. I det offentligt styrede sundhedsvæsen svækkes markedsincitamenterne yderligere, fordi den naturlige konkurrence mellem producenterne nedtones i en grad, som umuliggør, at de dårligste leverandører mister kunder og tvinges ud af markedet. Det betyder for eksempel, at en række af fortidens sygehusnedlæggelser ikke er besluttet med udgangspunkt i de berørte sygehuses kvalitet og produktivitet, men alt for ofte ud fra andre lokalpolitiske og, i et markedsperspektiv, irrelevante faktorer. Som følge af denne mangel på konkurrence mellem leverandørerne af sundhedsydelser er der opstået en kutyme (et monopol?) på problemløsning, som indebærer, at vi for ofte vælger en yderligere ressourcetilførsel, også til de mindre effektive enheder, som løsningsmodel, når vi er utilfredse med leverancen.  Når det ikke er kvaliteten af sundhedsydelserne, som er den altdominerende eksistensberettigelse, mister de involverede medarbejdere også motivationen til at arbejde med moderne organisations- og ledelsesprincipper med fokus på kontinuerlige forbedringer og effektivt flow[18]. Når den, der har rollen som bestiller og køber af en ydelse også er den, der har rollen som producent og leverandør af ydelsen, har vi i vores organisation indbygget en risiko for, at der i systemet opstår en uudtalt forståelse af, at systemets spillere i dobbeltrollen ikke stiller så store krav til sig selv i den anden rolle, at en af rollerne kompromitteres. De politikere og ledende embedsmænd, som på samme tid er indehaverne af begge rollerne, ønsker jo helst at fremstå stærkt i begge og vil alene af den grund være fristet til at løse eventuelle problemer via tilførsel af yderligere ressourcer. Når man som regionspolitiker ydermere, efter nedlæggelsen af amterne, ikke skal stå til ansvar for de skattestigninger, som kan være en konsekvens af dette forhold, er systemet også frataget den mekanisme, som kunne mindske lysten til at øge budgetterne. Man kan sige, at vi gennem for mange år, via budgetøgninger, har købt aflad for manglende udvikling af ledelse og organisation. Dette er en af grundene til, at den procentvise øgning af regionernes sundhedsudgifter langt overstiger udviklingen i primærkommunernes udgifter til kommunal service.

Er det nuværende system virkelig så dårligt, som nogen vil påstå?

Vi læner os heldigvis ikke op ad en katastrofe. Der er grund til at anerkende, at der på trods af de beskrevne problemer, i de seneste 2-3 regeringsperioder, er sket en positiv udvikling i den danske sundhedssektor. Der er indikationer på, at både kvalitet og produktivitet er øget. Det er dog særdeles ønskværdigt, at denne udvikling yderligere forstærkes. Erfaringerne fra den meget positive udvikling af det københavnske sygehusvæsen indenfor rammen af det bestyrelsesledede Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) og fra private aktørers ansvar for det stockholmske akuthospital Sct. Görans peger på, at både et stærkere og mere direkte bestyrelsesledet sundhedsvæsen og en højere grad af privatisering – også af de akutte hospitalsfunktioner – kan anvendes som værktøjer i den fortsatte udvikling af det danske sundhedsvæsen.

Hvilken retning skal vi så vælge for den fremtidige udvikling?

For det første bør vi adskille bestiller- og leverandørrollerne. Alle dele af det danske sundhedsvæsen bør derfor i fremtiden styres via en nyoprettet bestiller-leverandør/producent-organisation, som erstatter den regionale sundhedsforvaltning. 

Dette indebærer, at der findes

  • en selvstændig og politisk ledet organisation, som kortlægger befolkningens behov for sundhedsydelser, beslutter eller indstiller til Folketinget, hvilke af disse, der skal stilles til rådighed for offentlige midler og herefter bestiller og betaler disse ydelser og følger op på, at leverancen er i overensstemmelse med de indgåede aftaler.
  • en anden organisation (uafhængig af bestillerorganisationen), som er ansvarlig for, både mængde-, kvalitetsmæssigt og til den aftalte pris, at producere de ydelser, der er bestilt. 

I et skattefinansieret sundhedsvæsen bør bestillerorganisationen være politisk styret. Vælger vi at lade forsikringsordninger udgøre hele eller en del af finansieringsgrundlaget, kan forsikringsselskaberne, evt. i et samarbejde med de offentlige bestillere, overtage en modsvarende del af bestilleransvaret.

Dette forslag indebærer således som konsekvens, at Regeringen/Sundhedsministeriet indretter en bestillerorganisation med ansvar for at kortlægge det samlede behov for forebyggende indsatser, undersøgelse, behandling, pleje, rehabilitering med videre og på basis af en sådan analyse og opgørelse af det samlede behov suppleret med politiske ønsker om yderligere indsatser, formulere og via kontrakter indgå aftaler med producenter/leverandører om at gøre disse ydelser tilgængelige for borgerne. Kommunerne tillægges, i særlig grad indenfor forebyggelse og primær sundhedstjeneste, en langt stærkere rolle end i dag i formuleringen af de nævnte behov. Det kan i denne forbindelse overvejes at lade kommunerne overtage det fulde ansvar som bestillere af ydelser indenfor disse områder.

Ministrene med ansvar for sundhedssektorens uddannelser og den sundhedsvidenskabelige forskning formulerer, bl.a. på basis af kompetencebehovsanalyser, de ydelser og aktiviteter inden for uddannelses- og forskningsområdet, som bør være en del af leverandørernes kontraktlige forpligtelser. Det kan f.eks. dreje sig om, i hvilket omfang et privathospital skal deltage i uddannelsen af læger og sygeplejersker.

Bestillerorganisationens ressourcer til behovsopgørelse og til køb af sundhedsydelser tilvejebringes i et samarbejde mellem stat og kommuner og i givet fald også forsikringsselskaber.  

Hvordan sikrer vi, at producenterne/leverandørerne leverer kvalitet til den rigtige pris?

Samtlige sygehuse, praksis, fysioterapikliniker med flere udgør fremtidens producent/leverandørorganisation. Det er givetvist ikke alle de eksisterende hospitaler eller kliniker, som skal agere i den nye organisation. Det vil være helt afhængigt af, om de både i et kvalitets- og prisperspektiv kan klare sig i sundhedsmarkedet. Nye aktører, f.eks. private hospitaler, kan til gengæld komme ind på markedet og udgøre en langt større del af producentsiden end i dag. Enhederne i leverandørorganisationen styres af professionelle bestyrelser, som er uafhængige af bestillerorganisationen. En enhed kan bestå af et eller flere sygehuse, en gruppe praksis eller andre typer af kliniker. For praksissektoren kan en sundhedsydelse udover forebyggelse, undersøgelse, behandling og rehabilitering være et mere uspecifikt områdeansvar for de berørte borgeres generelle sundhedstilstand. For mindre klinikers vedkommende kan det overvejes at se bort fra kravet om ansvarsplacering hos en professionel bestyrelse. En sådan nedre grænse kan defineres enten ud fra omsætning eller antallet af medarbejdere/lønsum.

Der indføres obligatorisk akkreditering for samtlige enheder i leverandørorganisationen til sikring af sundhedsydelsernes kvalitet og patientsikkerheden. Sådanne akkrediteringssystemer er udviklet i mange lande verden over[19] og er typisk en forudsætning for, at forsikringsselskaber vil indgå aftale med et hospital. I Region Skåne er akkreditering af vårdcentralerne (=lægepraksis) en forudsætning for at borgerne kan ”liste sig” på vårdcentralen og dermed også for at denne kan modtage og behandle patienter inden for rammen af det offentlige budget. Den obligatoriske akkreditering bør dog være mere enkel og mindre arbejdskrævende at gennemføre end den nuværende danske model. Mere omfattende akkrediteringer kan bibeholdes som et tilvalg og en konkurrencefaktor. Både offentlige og private leverandører skal kunne akkrediteres og kan herefter på lige vilkår indgå kontraktlig aftale om leverance af alle de typer af sundhedsydelser, som akkrediteringen omfatter og indenfor rammen af den til enhver tid aktuelle og politisk besluttede behovsopgørelse. Akkrediteringen skal også sikre, at patienter oplever sin vej igennem systemet som en smidig, sammenhængende og effektiv proces, hvor alle spillere ved, hvad der sker/skal ske med patienten under forløbet og kan tale med og informere patienten på et veloplyst grundlag.

Endelig kan akkreditering gøres betinget af, at den enkelte aktør på en veldefineret måde indgår i såkaldte klynger[20]

Sundhedsministeriet godkender, hvilke nationale og internationale akkrediteringsorganisationer, der kan akkreditere enheder i det danske sundhedsvæsen. 

Er en øget privatisering uden risici?

Nej, det er selvfølgelig ikke risiko- og problemfrit at inddrage private kliniker og hospitaler i større omfang end i dag. Men, på basis af de sidste 10 års udvikling er der grund til at tro, at vi har lært så meget, at mulighederne mere end opvejer risikoen. I Danmark har vi på fornem vis forholdt os til de fejl, vi har gjort i forbindelse med udliciteringer og privatiseringer og bl.a. Finansministeriet har, på basis af de indhøstede erfaringer, formuleret vejledninger i risikostyring til brug for udliciteringsprocesser og efterfølgende kontraktindgåelse[21]. Anvendt Kommunal Forskning (AKF) peger i en forskningsrapport[22] på, at fordelene ved udlicitering især ses på de teknisk prægede opgaver, hvorimod der ikke findes tilsvarende gode erfaringer fra de bløde omsorgsopgaver. Erfaringerne fra Sct. Görans i Stockholm peger dog i retning af, at det faktisk er muligt at opnå yderst tilfredsstillende resultater, også på de bløde områder. Når vi udliciterer, giver det, uanset erfaringerne, god mening at have særligt fokus på, hvordan vi håndterer de bløde områder.

Hvordan vil det gå med arbejdsmiljøet og medarbejdertilfredsheden?

Det er vigtigt i denne diskussion at være opmærksom på, at en væsentlig del af mediebilledet om udlicitering tegnes af fagforeningerne i et antal partsindlæg. Det hævdes bl.a. at udlicitering har negative konsekvenser for arbejdsmiljøet. Tal fra Arbejdstilsynet viste imidlertid allerede i 2006, at arbejdsmiljøet på privathospitalerne var bedre end på de offentlige sygehuse. I 2004 viste en evaluering fra Indenrigsministeriet omkring det frie sygehusvalg, at 98 procent af patienterne på de private hospitaler var tilfredse med serviceniveauet[23]. 

Der er således tal, som modsiger myterne og der findes også gode, konkrete eksempler på ”den bløde side”. Der er således ingen tvivl om, at de danske privathospitaler har løst de vundne opgaver på et kvalitetsmæssigt højt niveau og til lavere omkostninger[24] end de offentlige. Ydermere har Aleris-Hamlet opnået at blive akkrediteret[25] efter den danske kvalitetsmodel[26] og må derfor antages at fungere på samme tilfredsstillende kvalitetsniveau som de bedste offentlige hospitaler. Derfor findes der både private og offentlige hospitaler, som kan levere varen og et læringspotentiale, både her og i udlandet, som med fordel kan udnyttes. Hermed siger jeg ikke, at danske privathospitaler eller de bedste offentlige er fejlfrie. Det påstår de heller ikke selv. Men de pågældende hospitaler arbejder på et kvalitetsniveau, hvor ansvarlige politikere kan tillade sig at bruge dem.

Hvordan sikrer vi, at patienterne kommer rigtigt ind i og gennem systemet?

I Danmark er det kun speciallæger indenfor almen medicin (praktiserende læger), som har det samlede og nødvendige overblik over sygdomspanoramaet. I det daglige arbejde skal det derfor være praksissektoren, som har ansvaret for de indledende undersøgelser og behandlinger og for derefter, på basis af patientens ret til frit valg, at vejlede og hjælpe den enkelte patient med adgang til de øvrige dele af sundhedssystemet. Så når politikerne via bestillerorganisationen har besluttet, hvilke sundhedsydelser, der skal være til rådighed, er det de praktiserende læger, der bringer modtageren hen til udføreren, både når det gælder planlagte og akutte undersøgelser og behandlinger. Dette vil kræve, at vi formår at vende den udvikling i praksissektoren, som i for høj grad har gjort den til et appendix til det øvrige system. Marginaliseringen af den praktiserende læge, ikke mindst på akutområdet er, sammen med en presset økonomi, en væsentlig årsag til den store nedgang i antallet i flere områder i Danmark.

Ifølge Lægeforeningens medlemsregister er antallet af læger med ydernummer i perioden 2009 til 2019 faldet med 248 medlemmer, fra 3.613 medlemmer til 3.365 medlemmer, svarende til et fald på 6,9 procent. Der er flest praktiserende læger i Region Hovedstaden, hvor 1.025 lægersvarende til 30,5 procent praktiserer

voksende mangel på praktiserende læger[27]. 

Vi skal helt anderledes effektivt udnytte denne enestående kompetence og kapacitet i en mere central og styrende rolle. 

Der indføres en udbudsmekanisme til sikring af, at kontrakterne indgås med den eller de akkrediterede leverandører, som kan honorere kravene til både sundhedsfaglig kvalitet, patientsikkerhed og produktivitet og til at overholde de maximale ventetider, som er besluttet.

Bestillerorganisationen indgår et- eller flerårige kontrakter med enhederne i leverandørorganisationen.

Kontrakterne skal som minimum specificere ydelsernes art, antal, kvalitetsniveau samt tid og sted for leverancen. Kontrakten bør endvidere regulere leverandørens pligt til deltagelse i visse administrative og styringsmæssige aktiviteter, f.eks. indrapportering til omkostningsdatabasen, kvalitetsdatabaser, afvigelseshåndtering etc. Disse opgaver fylder mere og mere i lægers og sygeplejerskers hverdag og det er derfor vigtigt, at de opfattes som en ressourcekrævende ydelse og honoreres på lige fod med alle øvrige opgaver. Hvis de centrale myndigheder skal betale ligeværdigt for disse ydelser, vil der via basale markedsvilkår udvikles et helt anderledes fokus på, hvilke administrative opgaver og registreringer, der i virkeligheden skaber merværdi for patienterne og hvilke, der ikke gør.

Det bør analyseres, om man med fordel kan lade en andel af kontrakterne mellem bestillere og leverandører være rammeaftaler, hvor kun pris og kvalitet og ikke mængde er aftalt.  Mængden af ydelser afgøres herefter alene af patienternes frie valg af leverandør i et ”pengene-følger-patienten”-system[28]. Behandlingen af akutte sygdomme skal være undtaget herfra, idet vi som samfund ønsker, at der altid findes et tilstrækkeligt beredskab på dette område, uanset om der i en given periode kommer få eller mange patienter. 

Hvordan skal vi betale for de ydelser, der leveres?

Afregning af de ydelser, der er kontraktligt aftalt mellem parterne sker på basis af DRG-takster[29], der udgør systemets listepriser. DRG-taksterne tilvejebringes allerede i dag med udgangspunkt i en omkostningsdatabase, der i et internationalt perspektiv har en høj kvalitet og derfor er et godt værktøj[30]. Med udgangspunkt i disse ”DRG-listepriser” er det herefter de almindelige markedsvilkår, der afgør den aktuelle afregningspris. Et antal ydelser kan, vurderet på basis af danske privathospitalers hidtidige produktivitet, forventeligt produceres og leveres til priser under den nuværende DRG-takst, hvorfor det nye princip må forventes at indebære betydelige besparelser eller mulighed for øget kvalitet og produktion inden for den nuværende budgetramme. Dette var da også præcis hvad der skete, da regionerne overgik fra aftale-baseret samarbejde til udbudsbaseret samarbejde med de private aktører[31]. Eller formuleret mere enkelt: Med det nye system kan vi få de nuværende sundhedsydelser til færre penge eller flere ydelser for de samme penge. Det har været fremført i debatten om privat versus offentlig produktion af sundhedsydelser, at private hospitaler overkompenseres, fordi de ikke skal afse ressourcer til forskning, uddannelse o.l. (ca. 15% af DRG-taksten). Som CEPOS viser allerede i 2009, balanceres dette af de private hospitalers omkostninger til renter, afskrivninger mm. (ca. 13% af produktionsomkostningerne)

Bestillerorganisationen og dermed det samlede sundhedsvæsens finansiering kan tilvejebringes fuldt ud via en for de laveste indtægtsgrupper indtægtsgradueret sundhedsskat. Sundhedssystemets samlede omkostninger vil med et sådant finansieringsprincip blive langt mere synligt for borgerne. Gradueringen skal sikre at alle borgere, uanset sociale vilkår har samme frie adgang til undersøgelse og behandling. Det samlede skattetryk må, som en konsekvens af denne reform, ikke stige og en forøgelse af sundhedsskatten bør derfor følges af en tilsvarende mindskning af øvrige skatter. Vælger man at indføre en vis grad af brugerbetaling, skal også den kompenseres gennem skattelettelser på andre områder[32], således at det ikke bare bliver en smart måde at øge det samlede skattetryk på.

Såfremt behovet for sundhedsydelser overstiger de kontraktlig aftalte, skal begge parter kunne begære genforhandling af kontrakten.

De offentligt ejede leverandørenheders bestyrelser udpeges af sundhedsministeren, kommunerne og interesseorganisationer efter en på forhånd lovfæstet fordelingsnøgle. Politikere uanset ansvarsområde og embedsmænd med linjeansvar for sundhedsvæsenet kan ikke udpeges. Bestyrelser skal besidde både sundhedsfaglig, organisatorisk og økonomistyringsmæssig kompetence.

Kontraktlige tvister afgøres af et nævn, som er uafhængigt af både bestiller og leverandørorganisationerne.

Reorganiseringen bør besluttes snarest og være gennemført senest fire år efter vedtagelsen.

Oprettelsen af en bestiller-leverandørorganisation, med stat og kommuner som ansvarlige for finansieringen, indebærer, at regionernes eksistensberettigelse stort set forsvinder. Sideløbende med organisationsændringerne i sundhedsvæsenet skal der derfor tages stilling til regionernes fremtidige rolle.

 De svage patientgrupper

I et system med stor valgfrihed må og skal der skabes de nødvendige forudsætninger for, at det frie valg er en reel mulighed. Informationen skal på engang være både relevant, tilstrækkelig og enkel. Der skal være fuld åbenhed om kvaliteten, som skal være beskrevet på en måde, som er forståelig for borgere uden særlig indsigt i sundhedsvæsenet.

Selv med et velfungerende system, vil der dog stadig være patienter, som er for svage til at agere selvstændigt i systemet. Det gælder f.eks. børn, psykisk syge, mange ældre multisyge patienter og patienter med livstruende sygdomme, som p.g.a. angst og bekymringer mister fodfæstet. Disse svage patientgrupper skal i særlig grad i fokus.

 Den primære sundhedssektor

Til den primære sundhedssektor i Danmark regnes i hovedsagen praktiserende læger, tandlæger, praktiserende fysioterapeuter m.fl. og kommunernes sundhedsområde.

I Danmark kan man som en grov antagelse regne med, at 90 % af samtlige sygdomstilfælde undersøges og færdigbehandles i primærsektoren. 10 % henvises til specialiseret behandling på sygehuse og af disse har hver tiende behov for højt specialiseret behandling. Forebyggelse forekommer på alle niveauer, enten gennem primær forebyggelse, hvor borgernes generelle sundhedstilstand søges øget og risikoen for sygdom mindsket eller som sekundær eller opfølgende forebyggelse, hvor man gennem ændret adfærd og livsstil søger at mindske risikoen for tilbagefald efter veloverstået behandling.

I Danmark har 3360 praktiserende læger overenskomst med Sygesikringen og de samlede omkostninger hertil er ca. 15 mia. per år. (se appendix 1). Danske borgere kan frit vælge praktiserende læge, forudsat at den valgte praksis har ledig kapacitet.

Der er årligt 40,5 millioner kontakter hos alment praktiserende læger og 11,5 millioner besøg hos privat praktiserende speciallæger. Til sammenligning behandles 2,6 mio borgere på sygehus enten under indlæggelse eller ambulant. Adgangen til danske sygehuse er normalt betinget af, at patienten er henvist via sin praktiserende læge eller er indlagt akut via regionernes akutte beredskab. Derfor løfter de praktiserende læger en kæmpeopgave med at vurdere, hvornår en patient bør henvises til specialiseret undersøgelse eller behandling. Praktiserende læger er speciallæger i almen medicin og er uddannelsesmæssigt derfor på niveau med alle øvrige speciallæger. De praktiserende læger må, p.g.a. deres uddannelse og erfaring med at se mange forskellige patienter hver dag, antages at være de bedste til at varetage sundhedsvæsenets visitatoropgave, både når det gælder planlagte og akutte undersøgelser og behandlinger.

 

2017

  • På landsplan er der knap 1.980 praksis, som dækker over knap 3.500 ”fuldtidslægekapaciteter”. 

 På regionsniveau svarer andelen af fuldtidslæger i høj grad til befolkningsandelen. Set ift. befolkningsandelen er der relativt flere praksis i Region Hovedstaden; det skyldes, at Region Hovedstaden har den største andel solopraksis. 

 I Region Syddanmark er der gennemsnitligt 1.520 tilmeldte patienter pr. fuldtidslæge, mens der, med 1.714, er flest i Region Nordjylland. I Region Nordjylland har godt halvdelen af praksis mere end 1.650 tilmeldte patienter pr. fuldtidslæge, og 20 pct. har over 2.000. 

 For praksistypen delepraksis ses det største gennemsnitlige antal tilmeldte patienter med 1.720 patienter pr. fuldtidslæge, mens kompagniskabspraksis, med 1.563 tilmeldte patienter pr. læge, har færrest. 

 

 

En velfungerende og attraktiv praksissektor er derfor af afgørende betydning for, at hospitalerne kan løfte deres opgave og at samfundets samlede sundhedsomkostninger ikke løber løbsk.

 

Vi bør derfor arbejde for, at udvikle og styrke den primære sundhedssektor, herunder især praksissektoren og sikre, at arbejdsvilkår og samarbejdsrelationer til den øvrige sundhedssektor er attraktive. Praksissektoren bør have ansvaret for al visitation, både af akutte og ikke hastende patienter.

Egenbetaling

Egenbetaling kan etableres med et eller flere af tre mulige formål. 1) For at begrænse brugen af sundhedsvæsenet i de tilfælde, hvor den enkelte borge kan og bør klare problemet selv, evt. via håndkøb på et apotek, 2) for at øge sundhedsvæsenets indtægter og 3) for at betale for de dele af sygehusets omkostninger, som i hverdagen under alle omstændigheder skulle være afholdt af borgeren selv, f.eks. kost.. 

Argumenterne imod egenbetaling handler især om risikoen for social slagside og socialt betinget ulighed i forhold til adgangen til nødvendige sundhedsydelser. Denne risiko kan reduceres betydeligt, såfremt der i en egenbetalingsordning indbygges en øverste grænse for den samlede årlige egenbetaling og ved, at der for visse kroniske sygdomme og særligt svage patientgrupper indføres undtagelsesbestemmelser. Endelig behøver en egenbetaling ikke at medføre en øget økonomisk belastning for den enkelte. Hvis formålet alene er at opnå en vis adfærdsændring, kan egenbetalingen for tandbehandling, briller og høreapparater reguleres tilsvarende i modsat retning.

Sverige indførte egenbetaling i form af såkaldte patientafgifter i starten af 1990’erne. Sverige har fortsat Nordens højeste overlevelse på kræftsygdomme og den laveste børnedødelighed. Som sygehuschef i Sverige har man mulighed for at eftergive egenbetalings-restancer, hvis det er åbenlyst, at det er patientens sociale situation, der er årsagen til restancen. Og ingen nægtes adgang til egen læge eller sygehus, hvis man ikke kan erlægge afgiften kontant under besøget. I stedet medgives et GIRO-kort. Det er altså muligt at etablere et egenbetalingssystem, som ikke øger risiko og ulighed.

Udvikling af produktivitet

Målt over en 6-årig periode er produktiviteten i den danske sundhedssektor steget med 15 %.

En stigning på 2,5 % per år er naturligvis positivt. Ser man imidlertid på det samlede potentiale for forbedringer, kan det antages at produktiviteten kan øges yderligere svarende til en værdi for den samlede offentlige virksomhed på 25-50 mia kroner[33], hvoraf sundhedsvæsenet kan antages at kunne bidrage med produktivitetsstigninger til en samlet værdi af 10-15 milliarder kroner. Vi kan altså få meget mere ud af de penge, der allerede findes i sektoren. Det er imidlertid en forudsætning, at der satses helt anderledes på udvikling af moderne virksomheds- og ledelsesfilosofier, herunder, at medarbejderne i langt højere grad respekteres som eksperter i egne arbejdsgange og derfor kan bidrage med ganske imponerende forbedringer. Sundhedsvæsenets lederuddannelser bør udvikles med dette for øje.

Sundhedsvæsenets menneskelige ressourcer

I alle organisationer sikres de nødvendige menneskelige ressourcer gennem rekruttering, udvikling og fastholdelse. Både tiltrækning og fastholdelse af medarbejdere afhænger i betydelig grad af værdigrundlag, arbejdsvilkår, udviklingsmuligheder og i nogen grad lønniveauet. I videnstunge organisationer, som f.eks. sundhedsvæsenet, er medarbejderne et af de væsentligste elementer i videnskredsløbet og den vigtigste faktor til sikring af den evidensbaserede virksomhed. Sikkerheden for, at sundhedsvæsenet til stadighed kan fungere på højeste internationale niveau, afhænger derfor af evnen til håndtering af de menneskelige ressourcer. I bedste fald tager det 2-3 måneder at købe og installere en ny MR-scanner, mens det tager minimum ti år at uddanne, træne og rutinere de centrale medarbejdere, som skal sikre den fagligt optimale udnyttelse af scanneren. Et teknisk nedbrud er derfor irriterende og forstyrrende, mens en mangel på de rette menneskelige ressourcer kan true funktionens eksistens. I dette lys er apparaturanskaffelser alene et operativt spørgsmål, som er uvæsentligt for opnåelse af de politiske målsætninger, mens personalepolitik er sundhedsvæsenets vigtigste strategiske område (point of gravity) og behøver et vedvarende og stærkt politisk fokus.

I det strategiske og politiske perspektiv bør dansk sundhedspolitik derfor også omfatte styring og udvikling af de uddannelsesområder, som er væsentlige for sundhedssektoren.

 

Samlet konklusion:

Det foreslåede nye styringsprincip indebærer for det samlede sundhedsvæsen:

  • at borgernes frie og lige adgang til sundhedsydelser bevares
  • at ventetider forsvinder
  • mulighed for at udvikle et udvidet frit valg for borgeren
  • mulighed for at nedlægge regionerne
  • mulighed for flere private aktører
  • bedre produktivitet
  • bedre kvalitet

 

Derudover vil vi:

  • fastholde det nuværende apoteksvæsen indtil yderlige viden foreligger.
  • indføre en egenbetaling med garantier mod social ulighed i sundhed
  • øge fokus på udvikling af praksissektoren
  • gennemgribende ændre sundhedsvæsenets virksomhedskultur og ledelsesfilosofier
  • sikre, at uddannelsessystemet kan honorere sundhedsvæsenets kompetencebehov.

 

P.S. En række af de principper, som er omtalt i dette notat, er gennem en årrække diskuteret og afprøvet i det svenske sundhedssystem, bl.a. i Region Skåne. Det er derfor muligt at indhente nogle indledende erfaringer med disse styringsprincipper fra et system, som ikke er alt for ulig det danske og dermed mindske risikoen for at gentage de fejltagelser, som altid sker i forbindelse med så store omlægninger og forandringer. 

 

Appendix 1

Nogle makroøkonomiske cifre fra Danmarks statistik

Den samlede danske offentlige virksomhed i år 2013 kostede ifølge Danmarks Statistik 1070 mia. kroner. Heraf gik 468 mia. til løbende overførsler og 28 mia. til sociale ydelser af naturaliekarakter. Det offentlige forbrug var på 508 mia., fordelt på 49 pct. til den kommunale virksomhed, 29 pct. til staten og 22 pct. til regionerne. Ca. 2/3 af forbruget vedrører de tre store sektorer sundhed, socialforsorg og undervisning/uddannelse

 

Appendix 2: Nøgletal (voksne) 2018 fra sundhedsdatastyrelsen: Udvalgte tal for sygehusvæsenet og praksisområdet 2009-201

 

 

Aktivitet

  • Der var i 2018 i alt 754.000 indlæggelser på de somatiske sygehuse fordelt på 519.000 patienter (1.5 indlæggelse per patient) - og ca. 24.000 patienter med tilsammen 43.000 indlæggelser på de psykiatriske sygehuse. Hertil kommer 16 mio. ambulante somatiske besøg og
  • Der foretages hvert år 15 millioner ambulante besøg/behandlinger på det somatiske og 1,4 millioner ambulante besøg/behandlinger på det psykiatriske område på de danske sygehuse. Derudover er der 1,4 millioner ambulante besøg på psykiatriske sygehuse
  • Der foretages 1,24 millioner operationer på i alt 620.000 patienter i 2018- det er 150.000 flere operationer end i 2007
  • Der er årligt 41 millioner kontakter hos alment praktiserende læger og 11,5 millioner besøg hos privat praktiserende speciallæger

 

Kapacitet

  • Vi har i Danmark 53 offentlige sygehuse. Der arbejder 106.870 fuldtidsansatte på de offentlige sygehuse, svarende til en stigning på ca. 4.600 fuldtidsbeskæftigede over 10 år. 

På lægeområdet er stigningen på 3000 – svarende til 23%. I samme periode er antallet af administrative medarbejdere steget med 30%. De seneste 5 år er antallet af sygeplejersker ikke steget.

De ansatte er fordelt på

  • 14 procent læger
  • 33 procent sygeplejersker
  • 10 procent sosu-assistenter
  • 12 procent andet sundhedsfagligt personale
  • 30 procent øvrigt personale, herunder blandt andet psykologer, administrativt personale, rengøring, teknisk personale m.v.
  • 3.300 alment praktiserende læger og 1.195 speciallæger har overenskomst med regionerne.

 

Udgifter

  • Danmark brugte i 2017 cirka 1.100 milliarder kroner på offentlig service (f.eks. sundhed, forsvar, politi osv.) 
  • Heraf 183 mia. kroner (16,4%) til sundhedsvæsenet. 
  • Udgifterne til sundhedsområdet er konstant voksende fra 15% i 2007. 
  • Af de 183 milliarder anvendes 130 mia. kr. til sygehusene og godt 15 mia. til praksissektoren

 



[1] Den kristne etik, som har sit udspring i Lignelsen om den barmhjertige samaritaner (Lukas 10, v.25-37) og Jesus bjergprædiken (Matthæus 5-7). Bjergprædiken er en de-radikalisering af Moseloven, f.eks. fra ”øje for øje” til ”at vende den anden kind til”. Det er ikke længere tilstrækkeligt at holde loven – motiverne bag dine handlinger skal også være gode.

[2] caritas, (lat. 'barmhjertighed'), kærlighed, næstekærlighed; en af kristendommens syv kardinaldyder, i billedkunsten ofte symboliseret ved et (brændende) hjerte eller fremstillet som en kvinde med små børn (Kilde: Gyldendals åbne encyklopædi)

[3] Af forunderlige grunde er nedsat syn ikke omfattet af den samme etik som andre sygdomme

[4] Det Etiske Råd: Antologi: Etik og prioritering i Sundhedsvæsenet - hvorfor er det så svært?

[5]Kjeld Møller Pedersen: Sundhedspolitik, beslutningstagen, beslutningsgrundlag og beslutninger i sundhedsvæsenet, Syddansk Universitet, 2005

 

 

[6] Mia Amalie Holstein, CEPOS: Analysenotat, juli 2014: Brugerbetaling fordelt på forskellige befolkningstyper (http://www.cepos.dk/publikationer/analyser-notater/analysesingle/artikel/nyt-notat-brugerbetaling-fordelt-paa-forskellige-befolkningstyper/)                                 

Danmark adskiller sig generelt fra Sverige, Norge og Finland ved, at brugerbetalingen af historiske årsager er koncentreret på meget få ydelser (tandlæger, fysioterapeuter, psykologer og egenbetalinger på medicin). Andre lande spreder generelt brugerbetalingen over langt flere typer af behandlinger. Dette skyldes, at man ønsker at anvende brugerbetalingen til at dæmpe den store og voksende efterspørgsel efter sundhedsydelser. Og fordi man via brugerbetaling også indfører en ansvarsbevidsthed, så borgerne tænker sig om en ekstra gang, inden de bestiller tid til konsultation. Det er der også hårdt brug for i Danmark, hvor sundhedsudgifterne vokser hastigt. Dette notat fokuserer på, hvilken betydning en brugerbetaling på 150 kr. vil have for forskellige socioøkonomiske grupper. Af notatet fremgår det, at hvis man indfører en brugerbetaling på lægebesøg på 150 kr., så vil gennemsnitsdanskeren i alt skulle betale 654 kr. årligt for lægebesøg. Arbejdsløse og uddannelsessøgende vil skulle betale hhv. 422 og 431 kr. årligt for en tur hos den alment praktiserende læge, vagtlægen, øre- eller øjenlægen, mens pensionisten vil skulle betale 1.036 kr. Det anbefales, at man indfører brugerbetaling på lægebesøg, men også at pengene, krone for krone, gives tilbage til danskerne i skattelettelser, da det er vigtigt, at brugerbetalingen ikke bliver en ny indtægtskilde for den offentlige sektor. Brugerbetalingen anbefales således ikke af hensyn til provenuet, men af hensyn til den adfærdsændring den vil medføre. Videnskabelige studier tyder på, at en beskeden brugerbetaling vil føre til en reduktion i antallet af konsultationer på ca. 25 pct. Dermed frigøres tid og ressourcer hos lægen, hvilket betyder, at patienter med store behov kan komme hurtigere til. Det bør i denne sammenhæng nævnes, at de foreliggende undersøgelser hverken viser udsættelseseffekter (sundhedsskadelige udsættelser af nødvendige lægebesøg) eller negative virkninger på sundhedsstatus ved indførelse af brugerbetaling i begrænset omfang.

[7]Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) skal sikre, at patienter tilbydes lige adgang til behandling med dyr sygehusmedicin under hensyntagen til rationel farmakoterapi, samt at der skabes et fælles fagligt nationalt grundlag for anvendelse af dyr sygehusmedicin. RADS kan desuden påtage sig opgaver og udarbejde fælles regionale behandlingsvejledninger på områder, der ikke er kendetegnet ved anvendelse af dyr sygehusmedicin. Med det fælles beslutningsgrundlag skabes der samtidig potentiale for at opnå bedre indkøbspriser gennem udbud af medicin gennem Amgros, som indkøber sygehusmedicin til regionerne. Rådgivningsstrukturen omfatter:1) medicin, som udgør en væsentlig udgiftspost for sygehusene 2)medicin, som er kendetegnet ved en stærk udgiftsvækst  3) ny medicin med stort udgiftspotentiale  4) områder, hvor der kan opnås bedre kvalitet i anvendelsen, og hvor der vurderes at være behov for at opnå fælles regional konsensus. RADS er sammensat med repræsentanter fra: Regionerne, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Danske Patienter, Amgros og Danske Regioner. RADS blev etableret af Danske Regioner i oktober 2009.

[8] Fra Etisk Råds hjemmeside: ”Nedprioriteringer i sundhedsvæsenet virker som noget, der bare kommer snigende af sig selv. Det er ikke synligt, at nogen har truffet beslutninger om dem. Men sådan er det ikke i realiteten. Nedprioriteringer er et resultat af beslutninger! Sundhedsvæsenet er et af flagskibene i det danske velfærdssamfund. Netop derfor skaber det problemer, hvis det er meget svært at få et samlet overblik over, hvordan der prioriteres i sundhedsvæsenet og med hvilke begrundelser. I et demokrati bør der være mulighed for at debattere, om der prioriteres på den rigtige måde og ud fra værdier, som borgerne i det store og hele kan gå ind for. Og det bør være muligt for den enkelte borger at stemme på en politiker, som borgeren deler holdninger med. Alt tyder på, at det bliver endnu mere nødvendigt at prioritere i fremtidens sundhedsvæsen. Det bliver nødvendigt at vælge sundhedsydelser fra, som kunne have haft stor betydning for borgernes helbred”.

[9] . Professor og formand for De Økonomiske Råd, Hans Jørgen Whitta-Jacobsen, (baggrundsnotat 2013) : Den fremtidige udvikling i sundhedsudgifterne – behov for samfundsmæssige og etiske valg: ”Også i Danmark må man forvente, at sundhedsudgifterne fremover vil stige mere end produktionen. Der kan være delperioder, hvor sundhedsudgifterne vokser mindre end BNP som følge af økonomiske problemer, som det var tilfældet i 1980’erne, eller hvor de vokser særlig hurtigt som følge af høj prioritering af sundhedsbehandling, som det var tilfældet i 2000’erne. Over det lange stræk må man imidlertid forvente, at sundhedsudgifterne vil stige mere end BNP. Spørgsmålet er, hvor meget mere og dermed, hvordan udgiftspresset vil udvikle sig.”

 

[10] Giv ansvaret tilbage til borgerne. De Konservatives politiske program, der blev vedtaget på landsrådet den 30. september 2012 i Herning. – (http://www.konservative.dk/Politik/Partiprogram#sthash.VQuWGo3G.dpuf)

[11] Socialdemokraternes principprogram: http://www.socialdemokraterne.dk/default.aspx?func=article.view&id=700976&menuID=700897&menuAction=select&topmenuID=688037)

[12] Henrik Kjærulff: Enestående sundhedsvæsen: Kommentar i Berlingske Tidende 20.07.2014. (link: http://e-avis.b.dk/bma/20140720?s=1&p=22

[13] Bent Christensen: LEAN, en anderledes vej til store produktivitetsstigninger i den offentlige sektor., CEPOS, 11. november 2014

[14] Kilde: http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/norsk-sundhedsreform-skal-andres/

[15] BUM-modellen, redskab til styring af offentlige ydelser. Den anvendes på bl.a. ældreområdet og beskæftigelsesområdet og nu også på børne- og ungeområdet. Modellen udfordrer det, der traditionelt betegnes kommunernes dobbeltrolle, dvs. rollen som både bestiller og udfører.

I BUM-modellen sættes der fokus på henholdsvis myndighedsrollen og leverandørrollen og på adskillelsen af de to roller.

  • B - (bestilleren/myndigheden) gives ansvaret for at sætte fokus på brugernes behov og for at udmønte kommunens serviceniveau gennem beskrivelse af ydelser og gennem visitation
  • U - (udføreren; offentlig eller privat udfører/leverandør) gives ansvaret for at levere og dokumentere ydelser til modtagere
  • M - (modtager/brugeren) er den, der modtager ydelsen 

Modellen er en visitations- og økonomistyringsmodel, der har fundet fodfæste i den offentlige sektor op gennem 1990erne. 

Implementeringen af BUM-modellen som styringsmodel på det sociale område er en del af den modernisering af den offentlige sektor, som Schlüter-regeringen startede i 1982. En modernisering, der er båret af New Public Management strategier og markedsgørelse af den offentlige sektor gennem udlicitering og privatisering af opgavevaretagelsen. 

 

[16] Med et BUM. Konference om Strukturreformen og Kommunikationscentrene

BUM – kræver meget - Tilvænning eller forgiftning?  Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet

http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=web&cd=10&ved=0CGYQFjAJ&url=http%3A%2F%2Fwww.dths.dk%2FUserFiles%2Ffile%2Fkonference_Bogasonrapport_BUM_Kjeld_Moeller_Pedersen.pdf&ei=EavJU438Kae7ygOaqoDAAw&usg=AFQjCNHDBDpfzndoGPCmSSiQx5dbBK8Xlw&sig2=D3vEkfHrEsk9Kl4WoLDXZA&bvm=bv.71198958,d.bGQ

[17] Den modificerede BUM-model. Nye udfordringer på social- og sundhedsområdet 

København den 16. maj 2006

[18] Bent Christensen: LEAN - en anderledes vej til store produktivitetsstigninger i den offentlige sektor, bog, in press med forventet udgivelse sep-okt 2014, CEPOS 

 

[19] EVALUERINGSCENTER FOR SYGEHUSE: Rapport nr. 2, akkreditering af hospitaler. Metoder og erfaringer fra USA, Australien og Canada. Af Anne Frølich, Thomas Schiøler, Søren Lippert, Søren Vingtoft

 [20] DANSKE REGIONER 2018 / SIDE 1-2: Klynger omkring akuthospitalerne og Region Syddanmark, kvalitet, data og klynger, Løbende afrapportering fra Temagruppe 1 om kvalitet og data. Faktaark af 28. februar 2019

[21] Kilde: http://www.fm.dk/publikationer/2005/udlicitering-i-krydsild/11-risici-og-risikostyring/

[22] AKF-rapport: Ole Helby Petersen, Ulf Hjelmar, Karsten Vrangbæk og Lisa La Cour: Effekter ved udlicitering af offentlige opgaver. En forskningsbaseret gennemgang af danske og internationale undersøgelser fra 2000-2011

[23] Kilde: Berlingske Business: http://www.business.dk/diverse/arbejdsmiljoeet-er-i-top-paa-privathospitaler

[24] Kilde: CEPOS: http://www.cepos.dk/publikationer/analyser-notater/analysesingle/artikel/privathospitalerne-giver-halv-pris-paa-sundhedsbehandlinger-ved-udbud/

[25] Kilde: http://www.mypresswire.com/dk/pressroom/27756/pressrelease/85900

[26]Om den danske kvalitetsmodel: http://www.ikas.dk/ 

[27] PLO faktaark 2018, udgivet januar 2019

[28] I et ”pengene-følger-patienten” system er det patientens valg af undersøgelses- eller behandlingssted, der afgør hvor pengene ender. Hvis den praktiserende læge f.eks. anbefaler en røntgenundersøgelse, overføres et beløb svarende til den kontraktligt aftalte pris, til den røntgenklinik (offentlig eller privat), som patienten vælger. Hvis et lægehus vælger selv at etablere muligheder for ambulante og mere enkle undersøgelser, skal pengene forblive i lægehuset. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om behandlingsniveau skal dog af hensyn til patientsikkerheden ubetinget efterleves.

[29] DRG-takster 
DRG-takster beregnes ved at knytte omkostninger ved patientbehandling til de enkelte DRG-grupper. Ved omkostningsstudier på sygehusene fastsættes udgifterne ved patientrelaterede behandlingsydelser, således at den enkelte patients ressourcetræk på et sygehus kan forklares. DRG-taksterne er gennemsnitstakster for ressourcetrækket ved behandling af patienterne i de enkelte DRG-grupper. 

(Kilde: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Sundhedsoekonomi/DRG-leksikon.aspx)

[30] Omkostningsdatabase 
"Den patientrelaterede omkostningsdatabase" indeholder omkostningsdata fra de offentlige sygehuse. Her fastsættes udgifterne ved patientrelaterede behandlingsydelser, således at den enkelte patients ressourcetræk på et sygehus kan forklares. Indenrigs- og sundhedsministeriet anvender disse data som grundlag for beregning af DRG- og DAGS-takster. (Kilde: http://www.ssi.dk/Sundhedsdataogit/Sundhedsoekonomi/DRG-leksikon.aspx)

 

[31] CEPOS arbejdspapir nr. 3, 2009, Omkostningsniveauet i offentlig og privat produktion af sundhedsydelser, Henrik Christoffersen og Karsten Bo Larsen

[32] Se også fodnote 6

[33] Bent Christensen: LEAN, CEPOS, nov 2014